由左偉//章雪蓮主編的《醫(yī)院評審評價下質(zhì)量改進(jìn)理論與實(shí)踐案例集》按照《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》(第5版和第6版)、國內(nèi)等級醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)及2016年國家衛(wèi)計委出臺的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求，分兩部分內(nèi)容：部分闡述了醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)理論，第二部分闡述了本院質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐，分享本院近年來的質(zhì)量改進(jìn)案例，選擇有代表性的指標(biāo)改善案例以供大家參考。部分包括醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)概述、醫(yī)院質(zhì)量與安全組織架構(gòu)建立和運(yùn)作、醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)體系的建立和日常運(yùn)行方面的經(jīng)驗(yàn)分享。第二部分具體包括這幾個方面的指標(biāo)：國際患者安全目標(biāo)指標(biāo)、JCI指標(biāo)庫指標(biāo)、臨床路徑指標(biāo)、臨床指南指標(biāo)、管理類指標(biāo)、嚴(yán)重不良事件數(shù)據(jù)變異分析與改善指標(biāo)(QPS.8)。另外，《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》(第6版)對QPS.7警訊事件回顧性風(fēng)險管理和QPS.11前瞻性風(fēng)險管理更為重視。故對風(fēng)險管理工具：RCA、HVA、FMEA的應(yīng)用案例予以展示，與大家共同探討。
本書適用于全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者、醫(yī)務(wù)人員、高等院校學(xué)生、參與JCI認(rèn)證或醫(yī)院評審評價的同道們參考閱讀，同時也希望廣大讀者多提寶貴意見，以便今后改進(jìn)。
左偉，普外科主任醫(yī)師，中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)碩士畢業(yè)(MPA)，現(xiàn)任寧波市第四醫(yī)院院長，國內(nèi)知名醫(yī)院管理專家，第三屆全國醫(yī)院(衛(wèi)生)文化建設(shè)先進(jìn)工作者。從事醫(yī)院管理工作近20年，曾多次應(yīng)邀赴省內(nèi)外及海外進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院管理的學(xué)術(shù)交流，發(fā)表醫(yī)院管理方面的論文多篇。在他的帶領(lǐng)下，寧波市第四醫(yī)院取得了跨越式發(fā)展，以JCI認(rèn)證、三級醫(yī)院評審、信息化為抓手，多方位實(shí)行精細(xì)化管理，基本完成由粗放型經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)型精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型，于2013年2月8日通過了及時輪JCI認(rèn)證，并于2016年1月22日通過了第二輪JCI認(rèn)證。
目錄
及時篇 醫(yī)院質(zhì)量管理基礎(chǔ)理論1
及時章 醫(yī)院質(zhì)量演進(jìn)概述 3
及時節(jié) 概述 5
第二節(jié) 醫(yī)院質(zhì)量管理10
第二章 醫(yī)院質(zhì)量與安全組織架構(gòu)的建立和運(yùn)作 15
及時節(jié) 國內(nèi)外的評審要求 17
第二節(jié) 醫(yī)院質(zhì)量與安全組織架構(gòu)的構(gòu)建與常態(tài)化運(yùn)作 19
第三章 醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)體系的建立和日常運(yùn)行 31
及時節(jié) 醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)體系的建立和日常運(yùn)行 33
第二節(jié) 數(shù)據(jù)抽樣方法 47
第二篇 質(zhì)量指標(biāo)改善案例匯編
第四章 國際患者安全目標(biāo)指標(biāo) 55
及時節(jié) 提高采血作業(yè)患者辨識遵從率 57
第二節(jié) 提高放射科磁共振和增強(qiáng)CT檢查患者及檢查部位查核確認(rèn)遵從率 63
第三節(jié) 提高血液透析室患者辨識遵從率 70
第四節(jié) 提高治療膳食送餐患者辨識遵從率 78
第五節(jié) 降低藥品醫(yī)囑疏失率 84
第六節(jié) 提高危急值報告臨床醫(yī)生的處置率 89
第七節(jié) 提高病理危急值報告有效通報率 94
第八節(jié) 提高超聲波危急值有效通報率 100
第九節(jié) 提高放射科危急值有效通報率 106
第十節(jié) 提高檢驗(yàn)危急值有效通報率 114
第十一節(jié) 提高護(hù)理交班遵從率 122
第十二節(jié) 提高ICU患者轉(zhuǎn)送至病房交班遵從率131
第十三節(jié) 提高急診護(hù)理人員單位間交班監(jiān)測遵從率 139
第十四節(jié) 提高"手術(shù)后當(dāng)天患者"醫(yī)師交班遵從率 147
第十五節(jié) 提高住院患者轉(zhuǎn)送至放射科交班遵從率 155
第十六節(jié) 提高住院患者轉(zhuǎn)送至康復(fù)治療交班遵從率 163
第十七節(jié) 提高住院患者轉(zhuǎn)送至高壓氧治療交班遵從率 169
第十八節(jié) 提高護(hù)理單位高警訊藥物管理符合度 176
第十九節(jié) 提高手術(shù)主刀醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)記的遵從率 183
第二十節(jié) 提高手術(shù)前time-out執(zhí)行率190
第二十一節(jié) 提高口腔科門診侵入性治療患者安全查核執(zhí)行遵從率 197
第二十二節(jié) 提高內(nèi)鏡檢查/治療患者辨識確認(rèn)查核遵從率 205
第二十三節(jié) 提高超聲波引導(dǎo)下治療患者及部位確認(rèn)查核遵從率 212
第二十四節(jié) 提高手衛(wèi)生遵從率 218
第二十五節(jié) 降低住院患者跌倒發(fā)生率和患者跌倒受傷率 227
第二十六節(jié) 提高門診患者跌倒評估遵從率 238
第五章 JCI指標(biāo)庫指標(biāo) 247
及時節(jié) 提高AMI伴左心功能不全患者使用ACEI或ARB比率 249
第二節(jié) 提高左心功能不全心力衰竭的患者使用ACEI或ARB比率 258
第三節(jié) 在術(shù)前及術(shù)后24小時內(nèi)，關(guān)節(jié)手術(shù)患者接受適當(dāng)?shù)念A(yù)防靜脈血栓治療比率 267
第四節(jié) 提高ICU患者接受靜脈血栓預(yù)防治療的比率 276
第五節(jié) 提高院內(nèi)新生兒純母乳喂養(yǎng)率 284
第六章 臨床路徑指標(biāo) 293
及時節(jié) 提高子宮肌瘤臨床路徑入徑率和入徑完成率 295
第二節(jié) 提高正常分娩臨床路徑入徑率和入徑完成率 306
第三節(jié) 提高老年性白內(nèi)障臨床路徑入徑率和入徑完成率 319
第四節(jié) 提高2型糖尿病臨床路徑入徑率和入徑完成率 328
第五節(jié) 提高慢性輕中度乙型病毒性肝炎臨床路徑入徑率和入徑完成率 338
第七章 臨床指南指標(biāo) 347
及時節(jié) 降低住院糖尿病患者注射胰島素低血糖事件發(fā)生率 349
第二節(jié) 提高血液透析患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)率 355
第三節(jié) 提高化療相關(guān)嘔吐預(yù)處理遵從率 363
第四節(jié) 提高缺血性腦卒中合并心房顫動/心房撲動患者出院處方開具抗凝治療比率 371
第五節(jié) 提高住院支氣管哮喘兒童患者使用皮質(zhì)類固醇霧化吸入治療比率 377
第八章 管理類指標(biāo) 389
及時節(jié) 降低全院同質(zhì)性電梯異常事件發(fā)生次數(shù) 391
第二節(jié) 提高生命支持設(shè)備/搶救用醫(yī)療設(shè)備可用率398
第三節(jié) 藥庫供貨品質(zhì)管理——藥庫藥品缺貨率 405
第四節(jié) 衛(wèi)生材料倉庫常用物品的周轉(zhuǎn)率 409
第五節(jié) 提高患者滿意度 415
第六節(jié) 員工滿意度 430
第七節(jié) 休克早期預(yù)警啟動以降低住院患者死亡率 439
第八節(jié) 提高病案首頁主診斷與ICD-10編碼符合率 447
第九節(jié) 平均住院日監(jiān)測指標(biāo) 456
第十節(jié) 提高藥品存貨周轉(zhuǎn)率 465
第十一節(jié) 提高傳染病上報率 471
第十二節(jié) 提高有害物質(zhì)管理稽查合格率 476
第十三節(jié) 降低銳器傷發(fā)生率 483
第十四節(jié) 提高外包人員安全衛(wèi)生教育認(rèn)知率 496
第十五節(jié) 不良事件通報統(tǒng)計監(jiān)測 502
第十六節(jié) 醫(yī)院安全文化調(diào)查 509
第九章 嚴(yán)重不良事件數(shù)據(jù)變異分析與改善指標(biāo)(QPS.8) 519
及時節(jié) 輸血不良反應(yīng)監(jiān)測 521
第二節(jié) 降低用藥錯誤發(fā)生率 526
第三節(jié) 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 534
第四節(jié) 術(shù)前診斷和術(shù)后診斷差異分析 539
第五節(jié) 降低麻醉和中深度鎮(zhèn)靜不良事件發(fā)生率 543
第十章 風(fēng)險管理工具應(yīng)用案例 553
及時節(jié) 災(zāi)害脆弱性分析(HVA)
——寧波市第四醫(yī)院HVA分析報告 557
第二節(jié) 失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)
——急診暴力事件FMEA報告 567
第三節(jié) 根本原因分析法(RCA)
——子宮腺肌癥術(shù)后4小時突發(fā)猝死事件分析報告585
