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引言 中醫(yī)藥學(xué)對(duì)骨傷科疼痛的認(rèn)識(shí)

祖國醫(yī)學(xué)歷史悠久、源遠(yuǎn)流長，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是我國現(xiàn)存醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早的一部經(jīng)典著作，不僅創(chuàng)立了中醫(yī)學(xué)的理論體系，而且在疼痛的病因病機(jī)、辨證及診斷治療方面有了較詳細(xì)的論述。

《素問.痹論》“風(fēng)寒濕三氣合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，指出了痹證疼痛與感受風(fēng)寒濕邪之間的因果關(guān)系，首次提出了“風(fēng)寒濕三氣”為痹證疼痛的病因?qū)W說。

《素問.舉痛論》列舉了疼痛的各種臨床表現(xiàn)，闡述了經(jīng)脈疼痛、臟腑疼痛的辨證要點(diǎn)，其中“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲,泣(澀)而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛”，闡述了“不榮則痛，不通則痛”這一虛實(shí)疼痛的病機(jī)。

《素問.長刺節(jié)論》提出了筋痹、骨痹的概念和疼痛癥狀的特點(diǎn)：“病在筋，筋孿節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹” ；“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹” 。《素問.痹論》 曰：“以冬遇此者，為

骨痹。”

《靈樞.五邪篇》論述了骨痹、筋痹和肌痹等與五臟傳變的病理機(jī)制，云“邪在腎，則病骨痛” ，“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾”。漢.華佗《中藏經(jīng)》云“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”，進(jìn)一步闡明了骨痹與嗜欲不節(jié)、腎之陰陽受損有關(guān)，痹痛雖在筋在骨，但與肝腎關(guān)系密切。

隋.巢元方《諸病源候論.腰痛候》指出，“凡腰痛病有五:一曰少陰，少陰腎也。七月萬物陽氣所傷，是以腰痛；二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以痛；四曰暨腰，墜墮傷腰，是以痛；五曰寢臥濕地，是以痛”。闡述了腰痛的主要病因，并對(duì)腰痛病機(jī)作了分析，認(rèn)為除卒然傷損于腰而致的“暨腰痛”外，其余腰痛皆與“腎氣虛損”有關(guān)。

唐.王燾《外臺(tái)秘要.卷第十七.腎虛腰痛方七首》曰：“腰痛皆猶腎氣虛弱，臥冷濕地，當(dāng)風(fēng)所得，不時(shí)瘁，久久流入腳膝冷痹疼弱重滯，或偏枯，腰腳疼攣，腳重急痛。”

元.朱震亨《丹溪心法.腰痛》 提出了濕熱、痰積作為腰痛的病因，豐富了腰痛的病因?qū)W說，曰：“腰痛主濕熱，腎虛，痰血，挫傷，有痰積。”

清.沈金鰲《雜病源流犀燭.腰臍病源流》則明確指出：“腰痛，精氣學(xué)而邪客病也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也。”

清.林佩琴《類證治裁》指出：“諸痹，良由陽氣先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲， 正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”認(rèn)為本病的發(fā)生與正氣虛弱、外邪侵襲及氣血凝滯有關(guān)。

在骨傷疼痛的辨證治療上，文獻(xiàn)有諸多論述和記載，歷代不同醫(yī)家總結(jié)并提出了各自的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“肝主筋” 、“腎主骨” 、“氣傷痛” 、“形傷腫”等臟腑、氣血的骨傷、筋傷辨證治療的基礎(chǔ)理論，指導(dǎo)著歷代骨傷疼痛的臨床治療，根據(jù)病因及臨床證候不同，辨證求因，辨證施治。針對(duì)骨病、骨痹之疼痛，《素問.至真要大論》曰：“寒者熱之，熱者寒之……客者除之，勞者溫之，結(jié)著散之。”骨癰疽多屬熱證，宜用清熱解毒法；骨癆多屬寒證，宜用溫陽驅(qū)寒法；痹癥因風(fēng)寒濕侵襲所致，治以祛濕散寒通絡(luò)為主。

《五十二病方》記載了對(duì)肢體外傷的止痛、止血等治法和方藥。

唐代孫思邈所著《備急千金要方》和《千金翼方》不但總結(jié)了骨傷方面的藥物，還介紹了鎮(zhèn)痛、止血、補(bǔ)血、活血化瘀等療法。

明代醫(yī)家薛己所著《正體類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑有所之不和。”外力因素作用于人體而引起的損傷，“傷皮肉”、“傷筋”、“傷骨”，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血津液虧虛，營衛(wèi)不和，臟腑失調(diào)，造成不通則痛，不榮則痛。由于人體外傷后首先感受到的是疼痛，所以在治療上疼痛是需解決的首要問題，治療原則為急則治其標(biāo)，緩則治其本或標(biāo)本兼治。

清代醫(yī)學(xué)家唐容川的《血證論》、錢秀昌的《傷科補(bǔ)要》均闡述了“損傷之癥，專從血論”。損傷早期，經(jīng)脈受損或骨折，氣機(jī)失調(diào)，血不循經(jīng)而溢于脈外，離筋經(jīng)之血瘀滯肌膚腠理，“不通則痛” ，在治療上“血不活者瘀不去，瘀不去則骨不能接也” ；經(jīng)過初期的治療，腫脹消退，疼痛減輕，斷骨雖連而未堅(jiān)，故治宜和營止痛，接骨續(xù)筋；后期損傷日久，正氣耗損而虛，“損者益之” 、“虛則補(bǔ)之”為治則，宜益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎，佐以舒筋活絡(luò)。

歷代中醫(yī)骨傷醫(yī)家在診療實(shí)踐中不斷積累、探索和總結(jié)，逐步形成了包括藥物(內(nèi)服、外用)、固定、手法、針灸、練功等中醫(yī)藥治療骨傷科疼痛的諸多方法，在治療時(shí)既有辨證論治的整體觀念，又重視氣血、經(jīng)絡(luò)和臟腑辨證。同時(shí)，在骨傷早期或傷后，為了盡快緩解患者傷痛，“急則治其標(biāo)”，采用了諸多治療疼痛的中醫(yī)藥療法，是中醫(yī)藥學(xué)寶庫中的珍貴典藏，需要我們?cè)谂R床實(shí)踐中逐步發(fā)掘、整理和提高。

……

平樂郭氏正骨發(fā)展到今天，在傳承了其核心理念“整體辨證、筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼治”的基礎(chǔ)上，在骨傷疼痛治療領(lǐng)域，進(jìn)一步發(fā)揮“平樂手法”和“平樂驗(yàn)方”的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，引進(jìn)多種中醫(yī)藥外治方法，開展了具有特色的中醫(yī)藥綜合外治療法，并從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)引入了藥物鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)技術(shù)等，針對(duì)骨折創(chuàng)傷引起的疼痛、頸肩腰腿痛、各種關(guān)節(jié)痛及圍手術(shù)期疼痛等骨傷科臨床常見疼痛，形成了具有專科特色的骨傷疼痛治療方法。

一、驗(yàn)方內(nèi)服療法

平樂郭氏正骨源遠(yuǎn)流長，經(jīng)歷了200多年的傳承與發(fā)展，對(duì)骨折腫痛、筋傷痛、頸肩痛、腰腿痛、骶髂痛、胸傷痛、膝髕痛等關(guān)節(jié)痛、足跟痛等骨傷和骨病疼痛積累了豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，《世醫(yī)正骨從新》一書中有詳細(xì)的論述。

骨傷科臨床常見的頸肩腰腿痛、各種骨關(guān)節(jié)痹痛根據(jù)病因及臨床證候不同，其治療也有特殊性。平樂郭氏正骨驗(yàn)方中的葛根祛濕合劑、歸原疏筋合劑、歸芍通絡(luò)合劑、黃芪勝濕合劑、當(dāng)歸活血合劑、獨(dú)活祛濕合劑、桑生除痹合劑等，從藥物配伍上包括了活血止痛、化瘀止痛、行氣止痛、通絡(luò)止痛、祛濕止痛、疏筋止痛、榮筋止痛等治法及中藥，正如《素問 至真要大論》曰：“寒者熱之，熱者寒之……客者除之，勞者溫之，結(jié)著散之。”骨癰疽多屬熱證，宜用清熱解毒、散結(jié)消痛法；骨癆多屬寒證，宜用溫陽散寒止痛法；痹癥多因風(fēng)寒濕侵襲，以祛濕通絡(luò)止痛為主，又因寒熱不同而予散寒或清熱。

(一)四期辨證論治

深圳平樂骨傷科醫(yī)院對(duì)骨折、筋傷按損傷的發(fā)展過程分為四期辨證治法，即初期治法、中期治法、中后期治法、后期治法，并運(yùn)用郭春園老院長12種中藥內(nèi)服秘方給予治療。

1.初期治法 機(jī)體受到損傷，則經(jīng)脈受損或骨折，氣機(jī)失調(diào)，血不循經(jīng)而溢于脈外，離經(jīng)之血瘀滯肌膚腠理，“不通則痛”。治療上“血不活者瘀不去，瘀不去則骨不能接也”，故治宜活血化瘀、行氣止痛，方用紅桃消腫合劑。

2.中期治法 經(jīng)過初期的治療，腫脹消退，疼痛減輕，斷骨雖連而未堅(jiān)，故治宜和營止痛、接骨續(xù)筋，方用歸芎養(yǎng)骨合劑。

3.中后期治法 骨折后耗氣傷血而致氣血兩虛，“骨傷內(nèi)動(dòng)于腎”，“筋傷內(nèi)動(dòng)于肝”，故骨折日久常見肝腎不足，治宜益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎壯骨，方用熟地壯骨合劑。

4.后期治法 損傷日久，正氣耗損而虛，“損者益之”，“虛則補(bǔ)之”，故治宜滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨，方用熟地強(qiáng)筋合劑。

(二)常用藥

1.紅桃消腫合劑(準(zhǔn)文號(hào)：粵藥制字Z20080078)

(紅桃消腫顆粒劑)

藥物組成：紅花，桃仁，當(dāng)歸，川芎，赤芍，生地，延胡索，香附，枳殼，木瓜，川牛膝，連翹，金銀花，桂枝，甘草。

證型：氣滯血瘀。

治則：行氣止痛，活血化瘀。

舌脈：舌紅苔薄黃，脈弦緊。

中醫(yī)主病：骨折，筋傷(早期)。

適應(yīng)證：各種骨折及軟組織損傷早期。

本方為骨折常用方。祖國醫(yī)學(xué)十分重視整體治療，創(chuàng)傷骨折的治療，復(fù)位與固定是最為重要的兩個(gè)步驟，但只是局部治療，還要重視整體治療，因?yàn)楣钦圻€會(huì)引起整個(gè)機(jī)體不同程度的變化，故當(dāng)整體論治。肢體受傷，經(jīng)絡(luò)受損，血液循環(huán)受阻，氣血凝滯，營衛(wèi)離經(jīng)，瘀滯于肌肉腠理。“氣傷痛，形傷腫”，“不通則痛，通則不痛”，故治宜活血散瘀，宜通氣血，使氣血流通，經(jīng)絡(luò)通暢，內(nèi)臟協(xié)調(diào)。氣滯或血瘀均可引起疼痛，但活血先行氣，氣順則活血，血活則瘀散，瘀血散新骨得生，腫消痛止。

方中通行氣血的紅花、桃仁為君藥，活血化瘀，通行經(jīng)絡(luò)，用以治療跌打損傷，瘀血腫痛。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎活血行氣，赤芍祛瘀止痛；生地養(yǎng)陰，既活血又養(yǎng)血，祛瘀而不傷正；元胡活血行氣止痛，共助主藥活血化瘀，行氣止痛之功，共為臣藥。香附為氣中之血藥合枳殼以行氣散瘀止痛；木瓜為舒筋活絡(luò)的主要藥物，與長于活血通經(jīng)，又能化瘀止痛的牛膝相伍，活血舒筋止痛作用更強(qiáng)；連翹、雙花散結(jié)消腫，桂枝通經(jīng)活絡(luò)，共為佐藥。甘草益氣補(bǔ)中，緩急止痛，又可緩和藥性，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，全方共奏活血化瘀，消腫止痛之功效。

2.歸芎養(yǎng)骨合劑(準(zhǔn)文號(hào)：粵藥制字Z20080077)

藥物組成：當(dāng)歸，川芎，續(xù)斷，骨碎補(bǔ)，生地，天花粉，香附，枳殼，木瓜，桂枝，地龍，川牛膝，土鱉蟲，甘草。

證型：瘀血阻絡(luò)，筋骨未續(xù)。

治則：行氣活血，接骨續(xù)筋。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。

中醫(yī)主病：骨折，筋傷(中期)。

適應(yīng)證：各種骨折及軟組織損傷中期。

本方為素體腎氣不足或骨折內(nèi)傷與骨折瘀血腫痛而設(shè)。腎主骨、生髓是腎中精氣具有促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育功能的一個(gè)重要組成部分。骨的生長發(fā)育有賴于骨髓的充盈及提供營養(yǎng)。《素問 陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓”；《素問 六節(jié)臟象論》曰腎“其充在骨”，就是說腎中精氣充盈，才能充養(yǎng)骨髓。精氣不足，骨髓空虛是易發(fā)骨折的原因之一。骨折之瘀血不除，則新骨難生，治當(dāng)行氣活血，氣順血行，血行則瘀血除。

方中血中之氣藥當(dāng)歸、川芎活血行氣，祛瘀生新，既活血又能補(bǔ)血，活血祛瘀而不傷正氣為君藥。川斷、骨碎補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血通利血脈；生地、天花粉養(yǎng)陰益肝為臣藥。香附、枳殼合用以行氣散瘀止痛；木瓜、桂枝、地龍舒筋活絡(luò)，通行經(jīng)脈以助活血化瘀之功。牛膝、土鱉蟲活血通行經(jīng)絡(luò)，續(xù)筋接骨，療傷止血為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥伍用，共具益腎養(yǎng)骨，祛瘀止痛之功效。